Con il decreto sui livelli essenziali di assistenza, le sanzioni ai medici che prescrivano “impropriamente” prestazioni specialistiche difficilmente si riproporranno anche se convenzioni e contratti potrebbero introdurre ulteriori limitazioni prescrittive. Rispetto al vecchio “decreto appropriatezza” del ministero della Salute, il medico oggi non può essere più giudicato sulla base di una singola prescrizione, ma sul comportamento prescrittivo complessivo. E’ la sintesi del ragionamento di Guido Giustetto, presidente Omceo Torino, che ha seguito da vicino l’accordo tra Fnomceo e Ministero della Salute foriero del Manifesto sull’appropriatezza e ha rilasciato un comunicato dove rimarca che c’è stata una svolta, il governo ha richiamato autonomia e responsabilità prescrittiva del medico. «Nel decreto sui Lea possiamo individuare due novità – spiega Giustetto – la prima è che per le prestazioni specialistiche si definiscono egualmente sia note relative a condizioni di erogabilità sia indicazioni di appropriatezza prescrittiva. Sono due criteri in tutto diversi. Per le note, in relazione all’erogazione di una quarantina di prestazioni in genere lontane dalla medicina generale e di alto costo (inclusi i marker genetici) il Ministero della Salute fissa a monte quali cittadini hanno diritto, quali medici possono prescriverle e in quali condizioni. Per le indicazioni di appropriatezza, più numerose e relative a prestazioni che spesso il medico prescrive anche sulla base della conoscenza clinica del paziente, il governo riconosce che si tratta di indicazioni. Ed ecco la seconda novità, connessa con la prima: il loro rispetto non può essere verificato atto per atto; il medico non può essere giudicato per aver prescritto una Rmn al ginocchio, poiché i casi singoli possono essere influenzati da fattori clinici. Le Asl valuteranno il profilo complessivo di appropriatezza del medico, e se prescrive dieci volte più risonanze della media dei colleghi gli potrà essere chiesto il perché, e nel contraddittorio lui lo spiegherà. Non si può dire che il medico perda autonomia rispetto a un “prima”: lo stesso Manifesto Fnomceo dice che potrà prescrivere senza alcun vincolo, ma dovrà farlo nell’ambito di un percorso di responsabilità».

Invita a tenere alta la guardia il presidente Omceo Milano Roberto Carlo Rossi che ricorda come a inizio anno ricorse per incostituzionalità contro il decreto appropriatezza. «Io non so se il governo ha fatto dietro front per le prese di posizione degli Ordini di Milano, Bologna e Savona, se per paura di attacchi mediatici, o per la mediazione con Fnomceo. Le nostre prese di posizione sono di gennaio-febbraio e la circolare che abolisce le sanzioni ai medici è di marzo. Il “decreto Lorenzin” incideva illegittimamente -afferma Rossi- sull’articolo 32 della Costituzione. I padri costituenti scrivono che la Repubblica tutela la salute come diritto fondamentale dell’individuo e garantisce le cure agli indigenti. Nell’accezione riconosciuta universalmente la salute è anche prevenzione: uno stato deve costruire le condizioni perché la gente non si ammali. La legge
833 è conseguenza di questa scelta che può essere cambiata solo riformando la Carta. Il decreto Lorenzin invece toglieva non solo esami di alto costo utili in poche situazioni, ma anche colesterolo, alcuni elettroliti e marker d’uso comune nella pratica clinica di cui è arduo intuire il discrimine utilità-inutilità. Senza uno straccio di bibliografia, un documento del consiglio superiore di sanità rendeva meno accessibili anche esami routinari, che spesso non costano pochissimo, e creava un discrimine tra chi un certo esame – fino a prova contraria utile – se lo può permettere e chi no. La platea degli assistiti si è sgranata. Ora si è rimediato, ma occorre fare in modo che condizioni di erogabilità e sanzioni non siano ripristinate. Il compito è dei sindacati ma la Fnomceo deve avere la forza di vigilare a tutela del paziente. L’Italia non è pronta alle conseguenze delle nuove note. I miei assistiti non si arrabbiano più tanto se non passo certe prestazioni a carico Ssn, sanno che i centri privati erogano le stesse al costo del ticket e vendono test a pacchetti a prezzi “bassi”. Ma se di routine il privato iniziasse a proporre, ad esempio, tutti gli elettroliti al posto dell’unico che serve all’indagine clinica di quale appropriatezza si avvantaggeranno gli italiani con le note?» Su un punto Rossi e Giustetto concordano: «Nel precedente decreto era difficile cogliere le basi scientifiche di molte note». Per Giustetto, «nei momenti di confronto con Asl e Regioni si profila comunque la possibilità di sviluppare ragionamenti più vicini al paziente».

Mauro Miserendino