Le linee guida hanno lo scopo di aiutare nella scelta delle metodiche diagnostiche disponibili, garantendo il minimo rischio di esposizione a radiazioni ionizzanti. Il documento contiene indicazioni per radiologi, fisici medici, pediatri, odontoiatri, maxillofacciali, ognuno per le proprie specifiche competenze. 

LE LINEE GUIDA.

30 GEN – La diagnostica radiologica in odontoiatria ha avuto negli ultimi anni un grandissimo miglioramento sia qualitativo sia quantitativo, ma in età evolutiva necessità di attenzioni e precauzioni perché non diventi un rischio per il paziante.

Per questo è stato costituito un Gruppo di lavoro coordinato da Laura Strohmenger del Centro di collaborazione per l’Epidemiologia e la Prevenzione Orale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per mettere a punto un documento di linee guida in grado di fornire indicazioni chiare e univoche sui percorsi diagnostici radiologici per la presa in carico di problematiche odontoiatriche, negli individui in età evolutiva.

Le linee guida – pubblicate sul sito del ministero della Salute – hanno lo scopo di aiutare nella scelta delle metodiche diagnostiche disponibili, garantendo il minimo rischio di esposizione a radiazioni ionizzanti.

“Il costo biologico – spiegano – è giustificato solo quando il beneficio che si ottiene, ovvero la diagnosi, è superiore” e il documento contiene indicazioni in questo senso per radiologi, fisici medici, pediatri, odontoiatri, maxillofacciali, ognuno per le proprie specifiche competenze.

Le apparecchiature radiologiche prese in considerazione sono i radiografici per endorali, gli ortopantomografi, i cefalometri e le Cone Beam Computed Tomography (CBCT).

Il documento è composto da una serie di raccomandazioni basate sui dati disponibili, analizzati in base agli obiettivi e alle competenze dei partecipanti. Le raccomandazioni più forti si basano sulla disponibilità di dati di alta qualità estrapolati da Linee Guida e Revisioni Sistematiche della letteratura con metanalisi. Le raccomandazioni più deboli derivano da dati di minore qualità scientifica o dal parere degli esperti. Le opzioni cliniche rappresentano situazioni per le quali non è stato possibile trovare elemento a favore o a sfavore.

La diagnostica radiologica in odontoiatria è principalmente basata su: radiografia endorale, ortopantomografia, tomografia computerizzata (TC) e, più recentemente, sulla cone-beam CT. Tutte queste metodiche utilizzano, in varia misura, i raggi X, ovvero radiazioni ionizzanti che possono interagire a livello cellulare.

Gli effetti biologici delle radiazioni ionizzanti possono essere raggruppati in effetti deterministici ed effetti stocastici.

Gli effetti deterministici, spiegano le linee guida, sono provocati dall’esposizione a dosi di radiazioni ionizzanti estremamente più alte rispetto a quelle utilizzate nella diagnostica radiologica e si manifestano solo se vengono superati determinati valori soglia, con una gravità crescente all’aumentare della dose assorbita. Sono causati da morte cellulare e possono manifestarsi con pancitopenia, alopecia, sterilità, ustioni, polmonite e gravi disturbi gastrointestinali con possibile morte del soggetto irradiato.

Gli effetti stocastici – causati da dosi di radiazioni più basse di quelle necessarie perché si manifestino gli effetti deterministici – sono dovuti a danni non letali e non riparati a carico delle cellule, e possono manifestarsi con una latenza variabile di anni. Per la radioprotezione, viene accettato l’assunto che esiste una relazione lineare tra rischio e dose radiante, e che non esiste un valore soglia di dose al di sotto del quale il rischio sia zero. In base a questo assunto può, perciò, essere stimato il rischio derivante dall’esecuzione di determinati esami radiologici.

Numerosi studi pubblicati negli ultimi anni – spiegano le linee guida – sottolineano l’esigenza di definire protocolli di acquisizione con parametri adattati alle ridotte dimensioni e alle esigenze diagnostiche specifiche del paziente pediatrico.

Uno studio anglosassone del 2013 ha evidenziato, per gli esami endorali, un superamento del livello diagnostico di riferimento nazionale nel 35% delle modalità operative utilizzate per pazienti adulti e di ben il 61% di quelle impiegate per pazienti pediatrici. Lo stesso lavoro evidenzia come, nonostante l’evoluzione tecnologica dei rivelatori digitali e dei sistemi di collimazione offra la possibilità di significative riduzioni di dose, in molti casi i parametri tecnici determinano valori di esposizione al paziente superiori a quelli richiesti per ottenere la corretta informazione diagnostica.

Un altro lavoro finlandese del 2015 presenta un’indagine effettuata su 241 ortopantomografi e 118 unità cefalometriche utilizzate su pazienti pediatrici: le immagini panoramiche sono risultate di larghezza superiore al necessario nel 70% dei casi e di altezza superiore nel 96%. Anche le cefalometrie sono risultate di dimensioni superiori al necessario in più del 50% dei casi. La protezione alla tiroide è stata utilizzata in circa il 71% dei casi.

La campagna di sensibilizzazione e di educazione alla corretta gestione del rischio radiologico per i pazienti pediatrici, “Image Gently”, promossa da associazioni scientifiche di area pediatrica e radiologica statunitensi, sintetizza in sei passi i punti chiave per minimizzare la dose nelle pratiche radiologiche dentali in età evolutiva:

– selezione delle immagini radiologiche conformi alle specifiche esigenze del paziente;
– impiego di rivelatori con la massima sensibilità (alta speed nel caso di pellicole o equivalenti sistemi digitali);
– collimazione del fascio radiologico sull’area di interesse;
– utilizzo del collare tiroideo per tutti gli esami endorali e per gli esami extraorali quando non interferisce con la regione d’esame;
– adeguata riduzione dei parametri di esposizione (tempi, intensità di correnti anodiche, ecc.) rispetto ai parametri impiegati per pazienti adulti
– utilizzo della CBCT (tomografia computerizzata cone beam ) solo quando necessario.

Da queste evidenze scaturiscono le prime raccomandazioni generali contenute nelle linee guida:

Raccomandazione 1
Gli ortopantomografi utilizzati frequentemente su pazienti pediatrici devono prevedere dei protocolli con campi di acquisizione e intensità del fascio radiante ridotti. Una riduzione di dose efficace di circa il 30% e riduzioni di dose agli organi superiori al 50% grazie all’impiego di un’altezza del campo radiante di 11 cm al posto di quella standard per adulto di 14 cm.

Raccomandazione 2
Le unità cefalometriche utilizzate frequentemente su pazienti pediatrici devono prevedere la possibilità di collimare il fascio sulla regione di interesse. Numerosi studi riportano la possibilità di ridurre la dose di oltre il 50% attraverso l’impiego di collimazioni definite appositamente per esami cefalometrici su pazienti pediatrici.

Raccomandazione 3
Le unità Cone Beam CT utilizzate frequentemente su pazienti pediatrici devono prevedere la possibilità di utilizzare campi di vista -fields of view (FOV)- di dimensioni non superiori all’area di interesse diagnostico e di definire parametri di esposizione ridotti rispetto alle impostazioni previste per i pazienti adulti.

Raccomandazione 4
Il collare piombato contribuisce a ridurre significativamente la dose alla tiroide per tutti gli esami radiodiagnostici in odontoiatria, in età evolutiva.
Le linee guida proseguono con raccomandazioni per ogni singolo intervento.

Linee Guida
Raccomandazioni 1
Raccomandazioni 2
Raccomandazioni 3
Raccomandazioni 4