L’iscrizione è gratuita ed aperta a persone (o gruppi) che stiano compiendo un percorso terapeutico a partire da condizioni di disagio psicosociale, preferibilmente in contatto con operatori della Salute Mentale (pubblici, privati o del Terzo Settore).

Per iscriversi bisogna consegnare o inviare quanto realizzato entro il 31 GENNAIO 2012 alla segreteria del nostro Premio.

ASSOCIAZIONE ITER Onlus
c/o Comunità Ter. Maricae
v. Fontana di Voza, 10 04026 Minturno (LT)

Per scritti, foto o altri materiali in formato file è preferibile provvedere anche all’l’invio via e-mail all’indirizzo:
 premiopsyche@iteronlus.it

PREMIO PSYCHE YES, I KNOW MY WAY 6^ edizione “RIFLESSI”

SCHEDA DI PARTECIPAZIONE (ENTRO IL 31 GENNAIO 2012)

Cognome: ………………………… … … … ……………………… … … …
Nome: ………………………… … … ……………………… … … … … … Età…………… Taglia (da S A XXL)………………… Via ……………………………… … ……………………… … … … C.A.P. …………Città……….……………. ……………………… … … … Prov. …………… Tel fisso ……………………… .…………Cell. ……………………… … … … … … … … … … … E-Mail …………………………………… . Servizio/ Centro diurno/ Comunità terapeutica o Associazione: … … … … … … … … … … … …… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. Titolo dell’opera: … … … …… … … … … … .…………………………. … … … … … … … Ulteriori informazioni:…………………… … … … … … … … … … … … … … …… … . .. … …… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. Persona da contattare: … … … …… … … … … … .…………………………. … … … … … … …… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
Il sottoscritto dichiara di essere compiutamente informato delle finalità e modalità del trattamento dei dati, consapevolmente indicati nella scheda, e di autorizzarne l’archiviazione nella banca dati del Premio Psyche Yes, I know my way.
Al contempo, dichiara di accettare incondizionatamente il Regolamento del Premio.

Data ……………… Firma ……………………………. 3 allegati