Obbligo di infermiera nell’ambulatorio privato se accreditato

Cassazione Civile – Sez. II; Sent. n. 7884 del 06.04.2011 - Leggi il testo comleto

Nell’ambulatorio privato accreditato la presenza dell’infermiere è requisito specifico e obbligatorio in quanto previsto in aggiunta al medico per l’accreditamento delle strutture sanitarie private, requisito aggiuntivo e non alternativo rispetto alla presenza del medico.

Cassazione Civile – Sez. II; Sent. n. 7884 del 06.04.2011

Il legale rappresentante di un centro medico convenzionato proponeva ricorso avanti al Tribunale contro l'ordinanza ingiunzione emessa nei suoi confronti dall'ASL per la riscontrata mancanza del requisito organizzativo specifico in ragione della riscontrata assenza di un infermiere professionale durante gli orari di apertura degli ambulatori di Dermatologia ed Ortopedia. Si sosteneva a difesa che la presenza dell'infermiere professionale durante gli orari di apertura dei laboratori non poteva ritenersi come condizione per l'accreditamento, ma solo come uno degli indicatori per ottenerlo, sostituibile da altro indicatore più qualificato (nella fattispecie, al momento dell'accertamento era presente in luogo dell'infermiere un medico, a miglior supporto quindi, degli specialisti ambulatoriali). Si è osservato che tra infermiere e medico esiste una differenza qualitativa e non meramente quantitativa. Il requisito, indicato in aggiunta a quello relativo alla presenza di personale medico in possesso della specializzazione per la relativa disciplina, deve ritenersi non alternativo, ma cumulativo. Cassazione Civile – Sez. II; Sent. n. 7884 del 06.04.2011 Svolgimento del processo P.M., legale rappresentante del Centro Medico Convenzionato srl, con atto in data 5.7.04 proponeva ricorso avanti al Tribunale di Busto Arsizio - sez. dist. di Gallarate, avverso l'ordinanza ing. n. 4/2004 emessa nei suoi confronti dall'ASL di Varese per la somma di Euro 4.580,88, con riguardo alla violazione "del punto 1 D.G.R. 2 febbraio 2001" per la mancanza del requisito organizzativo specifico indicato con la sigla "OSASA08" e cioè per la riscontrata assenza di un infermiere professionale durante gli orari di aperture degli ambulatori di Dermatologia ed Ortopedia. Deduceva il ricorrente l'illegittimità del provvedimento - di cui chiedeva la revoca - sotto svariati profili (carenza di motivazione, mancata notifica all'obbligato in solido il Centro Medico Convenzionato, carenza dell'elemento soggettivo dell'illecito);deduceva, in modo particolare che la presenza dell'infermiere professionale durante gli orari di apertura dei menzionati laboratori non poteva ritenersi come condizione per l'accreditamento, ma solo come uno degli indicatori per ottenere lo stesso accreditamento, sostituibile da altro indicatore più qualificato (nella fattispecie, al momento dell'accertamento era presente in luogo dell'infermiere un medico, a miglior supporto quindi, degli specialisti ambulatoriali). Si costituiva l'USL Varese, contestando l'opposizione de qua, chiedendo in via preliminare la declaratoria del difetto di giurisdizione del giudice adito in favore di quello amministrativo e, nel merito, il rigetto del ricorso. Il giudicante, con sentenza n. 101/05 depos. il 5.04.05, rigettava l'opposizione condannando l'opponente al pagamento delle spese processuali, che in parte compensava. Rilevava in particolare che la presenza di un infermiere professionale durante l'orario di apertura dell'ambulatorio, costituiva un requisito fondamentale per l'accreditamento come previsto dalla specifica normativa in tema di definizione dei "requisiti" e degli "indicatori" che doveva possedere la struttura sanitaria per poter fruire dell'accreditamento presso il servizio sanitario pubblico. Avverso la sentenza ha proposto ricorso per cassazione il P. sulla base di 4 mezzi; l'ASL intimata resiste con controricorso. Motivi della decisione Con il primo motivo il ricorrente ripropone la questione relativa all'omessa contestazione dell'ordinanza-ingiunzione al coobbligato solidale, il C. M. C. X., "in palese violazione del combinato disposto di cui alla L. n. 689 del 1982, artt. 6, 14 e 18". La doglianza - che tra l'altro non è sorretta da alcuna motivazione - è infondata per evidente carenza d'interesse. Secondo la giurisprudenza di questa S.C. "... in tema di sanzioni amministrative, il vincolo intercorrente, ai sensi della L. 24 novembre 1981, n. 689, art. 6, comma 3, tra l'autore materiale della violazione e la persona giuridica di cui è prevista la responsabilità solidale, assume rilevanza nel solo caso in cui l'Amministrazione se ne avvalga in concreto (comminando la sanzione anche al corresponsabile in solido), e non quando la contestazione risulti mossa nei confronti del solo autore materiale. A quest'ultimo, pertanto, non è riconosciuto alcun interesse a rappresentare, in sede di opposizione all'ordinanza ingiunzione, la mancata contestazione (anche) al coobbligato solidale. Infatti, l'effetto estintivo della pretesa sanzionatoria è limitato al soggetto nei cui confronti non è stata eseguita la notifica (L. 24 novembre 1981, n. 689, art. 14, u.c.)" (Cass. n. 16661 del 27/07/2007). Il 2^ motivo del ricorso si riferisce alla presenza non riscontrata dell'infermiere professionale nei locali ambulatoriali del Centro medico. Deduce al riguardo l'opponente che la sanzione è contenuta in un mero atto amministrativo ed il giudice avrebbe dovuto valutare solo l'adeguatezza professionale del personale incaricato (sia per numero che per competenza), nella fattispecie, del medico che ha sostituito l'infermiere professionale temporaneamente assente. La doglianza è infondata. La sanzione è prevista dalla L.R. n. 31 del 1997, art. 12 bis, che fa riferimento al precedente art. 12, il quale al comma 3 - per quanto concerne l'individuazione dei requisiti strutturali ed organizzativi delle strutture sanitarie - contiene una norma in bianco, che è integrata dal D.G.R. 16 agosto 1998, n. 38133. Si rileva peraltro che tra infermiere e medico esiste una differenza qualitativa e non meramente quantitativa, mentre - come correttamente rilevato dal giudice di merito - tale requisito "viene indicato in aggiunta a quello relativo alla presenza di personale medico in possesso della specializzazione per la relativa disciplina, per cui deve ritenersi che i due requisiti non siano alternativi, ma si cumulino". Con il 3^ motivo l'esponente denuncia l'insufficiente motivazione della sentenza sull'elemento soggettivo dell'illecito, ritenendo che non si possa parlare in tema di sanzioni amministrative di presunzione di colpa. Il motivo appare infondato. Invero la sentenza ha correttamente motivato sul punto, evidenziando che l'opponente, pur consapevole dei requisiti richiesti ai fini dell'accreditamento, ha ritenuto sulla base di una sua personale valutazione, contrastante con la propria autocertificazione e non preceduta da alcuna verifica presso la P.A., di potere omettere l'attuazione di uno di tali "requisiti" che, come quello in esame, la legge imponeva Si rileva ancora che una volta integrata e provata dall'autorità amministrativa la fattispecie tipica dell'illecito, grava sul trasgressore, in virtù della presunzione di colpa posta dalla L. n. 689 del 1981, art. 3, l'onere di provare di aver agito in assenza di colpevolezza. Secondo questa S.C. "in tema di sanzioni amministrative, ai sensi della L. n. 689 del 1981, art. 3, per le violazioni colpite da sanzione amministrativa è necessaria e al tempo stesso sufficiente la coscienza e volontà della condotta attiva o omissiva, senza che occorra la concreta dimostrazione del dolo o della colpa, giacchè la norma pone una presunzione di colpa in ordine al fatto vietato a carico di colui che o abbia commesso, riservando poi a questi l'onere di provare di aver agito senza colpa. Ne deriva che l'esimente della buona fede, applicabile anche all'illecito amministrativo disciplinato dalla L. n. 689 del 1981, rileva come causa di esclusione della responsabilità amministrativa - al pari di quanto avviene per la responsabilità penale, in materia di contravvenzioni - solo quando sussistano elementi positivi idonei a ingenerare nell'autore della violazione il convincimento della liceità della sua condotta e risulti che il trasgressore abbia fatto tutto quanto possibile per conformarsi al precetto di legge, onde nessun rimprovero possa essergli mosso" (Cass. n. 13610 del 11/06/2007). Passando al 4^ ed ultimo motivo del ricorso, con esso l'esponente deduce la "violazione dei principi costituzionali di legalità, di tassatività, di uguaglianza, di ragionevolezza e di proporzionalità della L.R. 11 luglio 1997, n. 31, art. 12 bis". Sostiene che tale norma , violando i principi di legalità e tassatività, è troppo generica nel prevedere i comportamenti sanzionati per qualsivoglia violazione delle norme in tema di accreditamento ed autorizzazione, non individuando espressamente il precetto che è ricollegato alla sanzione, consentendo invece rinvii non a norme regolamentari ma a meri atti amministrativi. L'"indicatore" in discorso non ha dunque valore di precetto normativo essendo stabilito da una delibera di giunta che ha natura di atto amministrativo. Anche tale doglianza non ha pregio. Invero, nel nostro ordinamento giuridico, un atto amministrativo può ben integrare il precetto di una norma "in bianco" contenuta in una norma penale o amministrativa. Si definiscono norme in bianco quelle che, contenendo già un precetto ed una sanzione, rinviano ad une atto normativo di grado inferiore o a un provvedimento della P.A. o alla legge extrapenale, per specificare o integrare ovvero per "riempire" il contenuto del precetto stesso. Di conseguenza la sentenza impugnata non viola alcun principio di ordine costituzionale ed in particolare non è in contrasto con l'art. 70 Cost.. Si osserva ancora che, secondo questa S.C....." in tema di sanzioni amministrative, la L. 24 novembre 1981, n. 689, art. 1, non contiene - a differenza di quanto avviene per gli illeciti penali, per i quali opera il principio di stretta legalità di cui all'art. 25 Cost., comma 2 - una riserva di legge tale da escludere la possibilità di integrare il precetto sanzionatorio, avente base nella legge, mediante norme regolamentari delegate, confacenti al particolare ambito tecnico-specialistico cui si riferiscono (Cass. n. 5743 del 23/03/2004). In conclusione il ricorso dev'essere rigettato. Le spese seguono la soccombenza. P.Q.M. la Corte rigetta il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese processuali che liquida in complessivi Euro 1000