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L’odierno e odioso paradosso della medicina, tra surplus di prestazioni e scarsità di risorse (da quotidianosanita.it del 19 luglio 2018)

18 LUG - Gentile direttore,
la medicina ha fatto e fa cose molti importanti per la nostra salute ma sta vivendo un momento di grave crisi non solo di tipo economico (su cui si concentra il dibattito politico) ma di contenuti, di metodo, di credibilità professionale e di fiducia, di cui si parla poco ma di cui i medici, per primi, devono farsi carico.

I problemi aperti sono tanti e complessi ma devono essere affrontati con urgenza, non tanto per il loro interesse filosofico o speculativo ma perché da essi dipende il benessere e la vita di tantissime persone.

La crescente pressione commerciale, il modo improprio di remunerazione degli attori in sanità, la diffusione di atteggiamenti culturali secondo i quali fare di più è sempre meglio, l’eccessivo ricorso alla tecnologia, la paura dei pazienti di ammalarsi e dei medici di sbagliare, la rinuncia alla comunicazione e al dialogo, una visione spesso distorta della scienza e del pensiero scientifico rappresentano altrettanti ostacoli al cambiamento.

L’interazione di questi fattori determina uno dei più odiosi paradossi della medicina, quello di convivere con una grave crisi finanziaria che impedisce a parte delle persone di accedere a cure di cui avrebbero bisogno, mentre molte altre sono sottoposte a un eccesso di prestazioni inappropriate, inutili e in molti casi dannose.

Insomma, senza un decisivo cambio di rotta ci stiamo dirigendo a grandi passi verso una medicina che invece di tutelare la salute diventa essa stessa fonte di disagio, di malessere e di malattia.

Per questi motivi la Rete Sostenibilità e Salute, che raccoglie 26 Associazioni impegnate a proteggere, promuovere e tutelare la salute, ha elaborato un sintetico documento di analisi e di proposta (vedi allegati 1 e 2) che ci auguriamo sia preso in considerazione dalla rappresentanza politica, sociale e professionale come base di discussione, di approfondimento e di intervento.

La Rete Sostenibilità e Salute

 

Allegato

Appropriatezza e Linee Guida, tra prove scientifiche, bisogni della singola persona e interessi commerciali

Analisi e proposte della Rete Sostenibilità e Salute

Curatori della redazione per la RSS: Antonio Bonaldi per Slow Medicine, Adriano Cattaneo per i NoGrazie, Alberto Donzelli per la Fondazione Allineare Sanità e Salute

 

La variabilità delle cure

È esperienza comune constatare che in medicina per risolvere il medesimo problema sono proposti trattamenti del tutto diversi. Ciò riguarda sia i disturbi di lieve entità come un raffreddore o un mal di schiena, ma anche problemi ben più rilevanti che comportano interventi invasivi e rischiosi. In altre parole esiste un’ampia variabilità prescrittiva di cui la letteratura ci offre molti riscontri istruttivi. Per esempio, fra aree geografiche limitrofe la frequenza di revisioni chirurgiche del ginocchio, angioplastiche coronariche o colecistectomie varia fino a 15 volte(1) . Perché la variabilità in medicina è così ampia? Quanta variabilità è giustificata sul piano clinico? Qualcuno potrebbe ricevere cure eccessive o insufficienti e subire danni? Che cosa si può fare al riguardo?

Variabilità buona

Le decisioni cliniche sono influenzate da moltissime variabili alcune delle quali non sono correlate alla malattia. Esse dipendono dalla natura e dalla gravità del problema, dalle aspettative della persona, dall’incertezza delle conoscenze, dal contesto organizzativo, sociale e culturale di riferimento e da molto altro ancora. Come si può facilmente intuire, l’interazione di tutti queste componenti genera un’enorme varietà di scelte. Ovviamente ci sono patologie, come una frattura di femore o un’occlusione intestinale, che ammettono pochi dubbi su come intervenire, ma per gran parte dei problemi sono possibili diverse alternative che dipendono sia da aspetti scientifici e tecnici quanto da condizioni di contesto e dalle preferenze dei pazienti. Dato che le decisioni devono tener conto delle multiformi esigenze delle persone, ne consegue che un certo grado di variabilità rappresenta un indicatore di buona qualità delle cure.

Variabilità cattiva

Tuttavia, il riscontro di un’ampia variabilità nella frequenza prescrittiva, soprattutto quando si manifesta entro brevi intervalli di tempo, è un segnale da non trascurare, perché potrebbe essere un indicatore di cattiva qualità delle cure. Cioè di pazienti trattati in eccesso oppure di pazienti che non ricevono le cure di cui avrebbero bisogno.

Eccesso di prestazioni

Le prestazioni prescritte in modo eccessivo e inappropriato, come ci ricordano autorevoli iniziative avviate in tutto il mondo, riguardano ogni ambito della medicina(2-6) . Sono inappropriati: quasi la metà delle indagini radiologiche ambulatoriali(7) , i check-up(8) , oltre il 60% dei test di laboratorio(9) , fino al 90% degli antibiotici prescritti per le infezioni delle vie aeree superiori(10) , problema accentuato ma non certo esclusivo nell’età pediatrica, la maggior parte delle angioplastiche eseguite a pazienti con angina stabile(11, 12) , gran parte delle artroscopie a cui sono sottoposti i pazienti con artrosi del ginocchio(13) o con problemi meniscali(14) , l’uso di psicofarmaci su minori per condizioni trattabili con interventi non farmacologici o medicalizzate senza vera necessità(15, 16) . L’elenco potrebbe continuare molto a lungo, ma ciò che preme sottolineare sono i danni per la salute associati all’eccesso di prestazioni e non ultimo il fatto che tale eccesso interessa un’ingente proporzione della spesa sanitaria corrente(17) .

Sottoutilizzo di cure efficaci

Va ricordato che l’eccesso di prestazioni inappropriate si accompagna sempre al mancato utilizzo di interventi efficaci. Liste d’attesa sempre più lunghe, servizi di assistenza domiciliare per pazienti cronici e per le cure di fine vita carenti o inesistenti, pronto soccorso inaccessibili, inadeguatezza dei servizi di salute mentale, prestazioni odontoiatriche a carico del cittadino, sono tutte condizioni che possono avere serie conseguenze sulla salute delle persone.

Un paradosso della medicina

La contemporanea presenza di queste due situazioni dà origine ad uno dei più odiosi paradossi della medicina d’oggi: molte persone sono danneggiate da un eccesso di prestazioni inutili e dannose che non avrebbero voluto ricevere se fossero state adeguatamente informate, mentre altre non possono accedere alle cure di cui hanno bisogno e che potrebbero migliorare o persino salvar loro la vita. Questo paradosso non è distribuito casualmente tra la popolazione, ma agisce con maggiore forza nei confronti delle persone di classe sociale più svantaggiata, contribuendo al cosiddetto “gradiente sociale” di salute. Un fenomeno ben studiato e documentato a livello internazionale così come in Italia, dove i dati indicano che chi ha maggiori risorse sociali, economiche e culturali riesce a utilizzare i servizi in maniera ottimale, mentre le persone più svantaggiate sono a maggior rischio. Occorre peraltro sottolineare che questo problema non è risolvibile semplicemente aumentando i fondi assegnati al SSN, perché in assenza di una chiara strategia che definisca le priorità d’intervento considerando efficacia, appropriatezza e costo-opportunità comparative, la disponibilità di nuove risorse spesso non fa che aumentare il livello d’inappropriatezza(18) . É davvero sorprendente e intollerabile che di fronte alla crescente crisi di sostenibilità del Servizio Sanitario e in considerazione della quantità e della rilevanza dei dati disponibili nella letteratura internazionale, chi detiene responsabilità decisionali (politiche e istituzionali) non presti attenzione a un fenomeno così eclatante, iniquo, dannoso e pervasivo.

La pressione commerciale

Un importante determinante dell’eccesso di prestazioni inappropriate è la pressione commerciale(19) . Questa include strategie più o meno evidenti. Le strategie di marketing sono la parte visibile, e comprendono, tra l’altro(20):

• lancio di prodotti nuovi o innovativi, che spesso sono solo variazioni di prodotti già esistenti

• loro piazzamento in luoghi che contano: ambulatori medici, corsi di aggiornamento, congressi scientifici

• pubblicità, sui media comuni per i prodotti da banco, su quelli professionali per gli altri

• visite di rappresentanti (solo in Italia chiamati informatori scientifici), che esaltano l’efficacia di un prodotto, spesso nascondendone i lati oscuri(21) . La pressione commerciale, però, va ben oltre e include strategie usate anche dall’industria di tabacco, alimenti e bevande zuccherate(22):

• pressioni per influenzare il processo politico e legislativo, con azioni di lobbying, finanziamenti a politici, comunicazione diretta e indiretta con gli stessi. Ad esempio per far accettare codici volontari di comportamento anziché rigorosi regolamenti

• esagerare l’importanza economica dell’industria della salute, la cui regolamentazione metterebbe a rischio posti di lavoro, ricerca e sviluppo di nuovi prodotti, esportazioni, entrate fiscali

• manipolare l’opinione pubblica per guadagnare in rispettabilità, finanziando progetti meritevoli, contro la fame, a protezione dell’ambiente… la cosiddetta responsabilità sociale delle imprese

• creare o sostenere gruppi che diffondano idee e informazioni favorevoli all’industria, come le associazioni di pazienti, o finanziare blogger e influencer

• influenzare la pratica medica attraverso esperti, consulenti, key opinion leader, autori fantasma, con articoli, presentazioni a congressi, partecipazione allo sviluppo di linee guida

• intimidire governi minacciando contenziosi, spesso sfruttando gli accordi di libero commercio, per ottenere politiche favorevoli

• screditare ricerche che mettano in discussione gli interessi dell’industria, o finanziare ricerche che contraddicano prove acquisite. Esercitare condizionamenti e intimidazioni anche verso ricercatori che mettano in discussione prodotti profittevoli.

Cosa fare

In primo luogo è indispensabile prendere atto che il problema esiste, riguarda la salute delle persone, è rilevante e, dato che coinvolge prima di tutti i medici, deve essere inserito tra le priorità della cosiddetta questione medica, senza indugi e senza subire l’iniziativa di altri. In apparenza la soluzione del problema è molto semplice. Il medico, deve fare una buona medicina, cioè prescrivere solo prestazioni di riconosciuta efficacia, eseguirle in modo corretto e al paziente giusto. Ma è proprio qui che iniziano le difficoltà. La medicina, infatti, non è una scienza esatta. Le conoscenze sono in continua evoluzione, per molti problemi ci sono soluzioni diverse, ciascuna delle quali contempla vantaggi e svantaggi e di molti problemi non sappiamo quasi nulla.

Secondo la Cochrane Library solo l’11% di oltre 3.000 prestazioni che costituiscono la pratica clinica corrente ha un’adeguata documentazione di efficacia(23) (per molte delle restanti le prove di efficacia sono carenti) e due terzi delle 9.400 raccomandazioni di UPtoDate (un database internazionale di aiuto alle decisioni cliniche) sono poco coerenti e poco adatte a essere utilizzate in modo standardizzato(24) . Insomma il medico, oltre ad applicare le conoscenze scientifiche, deve saper gestire attraverso l’ascolto e la relazione anche i problemi per i quali la scienza, almeno per il momento, non offre soluzioni praticabili.

È illusorio e sbagliato, pertanto, pensare che il problema si possa risolvere semplicemente ricorrendo a linee guida (oltretutto non sempre basate su prove valide), soprattutto qualora siano definite con atti normativi e sanzionatori. L’appropriatezza delle prescrizioni, infatti, si avvale anche del rapporto di fiducia che si instaura tra medico e paziente e non può essere definita con provvedimenti di tipo formale, imposti dall’alto e validi per tutti. Essi sono destinati a fallire perché considerati dai medici come un’indebita ingerenza nella professione (anche se li potrebbe proteggere da eventuali contenziosi medico-legali), e dai pazienti come un maldestro tentativo di razionamento delle cure.

In modo analogo, però, è sbagliato ritenere che il problema non esista, giustificare lo stato di fatto facendo appello alla libertà professionale, minimizzare la crisi del sistema delle cure, ritenere che introdurre alcune regole e ricercare e conoscere i gold standard significhi rinunciare all’autonomia e confondere l’adesione a conoscenze scientifiche valide con ciò che “serve solo a risparmiare” (obiettivo per altro degnissimo, a parità di efficacia in termini di salute). Pur con tutti i limiti e le incertezze della scienza, ridurre le prove scientifiche al livello di mere astrazioni statistiche è molto pericoloso, perché genera un diffuso atteggiamento emotivo di sfiducia e di impotenza e rischia di dar fiato a ciarlatani, come pure al disease mongering (mercificazione delle malattie, anche anticipate senza benefici, esagerate, o persino inventate).

Certamente le soluzioni non vanno ricercate solo tra i professionisti, il fenomeno riguarda l’innovazione tecnologica guidata da interessi economici più che dai bisogni di salute, una perniciosa commistione di interessi e un diffuso atteggiamento culturale orientato alla crescita senza limiti, all’efficientismo (“efficienza” senza efficacia), alla produzione e al profitto, per cui ciò che è nuovo è sempre preferibile e “fare di più è sempre meglio”(25) . A questi fenomeni sono sottesi elementi strutturali, legati ai modelli di finanziamento (anche pubblico) delle Organizzazioni sanitarie e a modelli di remunerazione e percorsi di carriera dei professionisti, per prestazioni e servizi resi in caso di malattia, anziché commisurati alla salute prodotta(26, 27) .

Aspetti culturali del problema

Vanno affrontati in primo luogo dai medici che, a livello individuale e attraverso le loro rappresentanze scientifiche e istituzionali, devono prendere consapevolezza dei problemi e dei cambiamenti in atto nel sistema delle cure e adottare idonee iniziative per salvaguardare la loro professione e la loro credibilità. Non si tratta di mettere in atto sistemi coercitivi, di controllo e sanzionatori, ma di far leva sulla responsabilità delle persone, di individuare e sostenere i progetti già in corso su questi temi, di mettere a disposizione adeguati strumenti di supporto e di adoperarsi affinché i professionisti possano lavorare con serenità e sicurezza in un clima collaborativo tra loro, i loro pazienti e le loro organizzazioni.

Aspetti strutturali del problema

Questi richiederebbero di riorientare il sistema premiante dei professionisti e delle organizzazioni in cui lavorano, rendendolo coerente con la sostenibilità del SSN e soprattutto con la salute e la longevità sana della comunità degli assistiti. Riteniamo che questi esiti, e non la malattia, debbano diventare il riferimento, non solo per l’etica di chi lavora in sanità e come parametro per valutare la validità delle conoscenze scientifiche (indipendenti da influenze commerciali), ma anche diventare coerenti con le convenienze economiche degli attori in sanità, con il loro successo professionale e gli avanzamenti di carriera. Infine, gli sforzi individuali o collettivi per migliorare l’appropriatezza rischiano di essere vanificati se non si contrasta anche la pressione commerciale. Oltre a quanto sopra descritto, ciò richiede due azioni complementari: a. sottrarsi alla pressione commerciale, per esempio non ricevendo rappresentanti, rifiutando qualsiasi regalo, non partecipando a corsi/congressi sponsorizzati, leggendo solo informazioni da fonti indipendenti da interessi commerciali, chiedendo fondi pubblici per ricerca e formazione anziché quelli offerti dall’industria… b. facendo pressione per regolare per legge le attività di marketing dell’industria della salute, sia quelle dirette ben identificabili, sia quelle indirette, meno visibili e più pericolose.

Questo documento rimanda anche a un Allegato con considerazioni sul Sistema Nazionale delle Linee Guida in corso di implementazione.

Bibliografia

1. Apple J et al: Variations in health care – The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.

2. Levinson W, et al: ‘Choosing Wisely’: a growing international campaign. BMJ Qual Saf 2014.

3. Less is more series: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/articleabstract/415863?redirect=true

4. Too much medicine: http://www.bmj.com/too-much-medicine.

5. Right care 2017: http://www.thelancet.com/series/right-care

6. OECD 2017: Tackling Wasteful Spending on Health. http://www.oecd.org/health/tacklingwastefulspending-on-health-9789264266414-en.htm

7. Cristofaro M et al: Appropriateness: analysis of outpatient radiology requests. Radiol Med 2012 Mar;117(2):322-32.

8. Krogsbøll L T et al: General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2012; 345: e7191.

9. Miyakis S et al: Factors contributing to inappropriate ordering of tests in an academic medical department and the effect of an educational feedback strategy. Postgrad Med J 2006; 82:823–9.

10. Korenstein D1, Falk R, Howell EA, et al. Overuse of Health Care Services in the United States. An Understudied Problem. Arch Intern Med. 2012;172(2): 171-178.

11. Chan PS: Appropriateness of Percutaneous Coronary Intervention. JAMA 2011; 306(1): 53- 61.

12.Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, et al. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2018; 391: 31-40.

13. Kise NJ et al: Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ 2016; 354:i3740.

14. Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, et al. Arthroscopic partial meniscectomy versus placebo surgery for a degenerative meniscus tear: a 2-year follow-up of the randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2018; 77:188–195.

15. Conrad P, Bergey MR. The impending globalization of ADHD: Notes on the expansion and growth of a medicalized disorder. Social Science & Medicine 2014; 122:31e43. https://bit.ly/2LmUhQR

16. TherapeuticsInitiative. Stimulants for ADHD in children: Revisited. Therapeutic Letter 110, JanFebr 2018.

17. Reflections on variation. The Dartmouth Atlas of Healthcare www.dartmouthatlas.org/keyissues/issue.aspx?con=1338.

18. Baicker K: Medicare Spending, The Physician Workforce, And Beneficiaries’ Quality Of Care”. Health Aff 2004. 19. Moynihan R, Heath I, Henry D. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ2002;324:886–91.

20. Brody H, Light DW. The inverse benefit law: how drug marketing undermines patient safety and public health. Am J Public Health 2011;101:399–404

21. Fickweiler F, Fickweiler W, Urbach E. Interactions between physicians and the pharmaceutical industry generally and sales representatives specifically and their association with physicians’ attitudes and prescribing habits: a systematic review. BMJ Open 2017;7:e016408

22. Fool me twice: an NCD advocacy report. Vital strategies, 2017 https://www.vitalstrategies.org/foolmetwice/FoolMeTwice_Report.pdf Fact or Fiction? What Healthcare Professionals Need to Know about Pharmaceutical Marketing in the European Union. Health Action International, 2016 http://haiweb.org/wpcontent/uploads/2016/10/Fact-or-Fiction-1.pdf

23. BMJ Evidence Center: Clinical Evidence Handbook 2012.

24. Benjamin D: Evidence-Based Practice Is Not Synonymous With Delivery of Uniform Health Care. JAMA 2014; 312:1293-94D: JAMA 201.

25. http://www.slowmedicine.it/fare-di-piu-non-significa-fare-meglio/48-fare-di-piu-nonsignifica-fare-meglio/36-il-progetto.html

26. Donzelli A. Allineare ad etica e salute della comunità dei cittadini le convenienze dei diversi attori in sanità. Mecosan 2004; 50:129-44.

27. Donzelli A. Una riforma strutturale per la Sanità: pagare la salute, non la malattia. Allineare le convenienze dei diversi attori all’etica e alla salute della comunità dei cittadini. Epidemiologia&Prevenzione 2017; 41(5-6):1002-3.

La Rete Sostenibilità e Salute Rete Sostenibilità e Salute: chi siamo?

Siamo un insieme di associazioni che da anni si impegnano in maniera critica per proteggere, promuovere e tutelare la salute. Ogni associazione ha la sua storia e le sue specificità, ma siamo accomunati da una visione complessiva della salute e della sostenibilità.

1. Associazione Dedalo 97

2. Associazione Frantz Fanon

3. Associazione Medici per l’Ambiente – ISDE Italia

4. Associazione per la Decrescita

5. Associazione per la Medicina Centrata sulla Persona ONLUS-Ente Morale

6. Associazione Scientifica Andria

7. Centro Salute Internazionale-Università di Bologna

8. Giù le Mani dai Bambini ONLUS

9. Medicina Democratica ONLUS

10. Movimento per la Decrescita Felice

11. NoGrazie

12. Osservatorio Italiano sulla Salute Globale

13. Osservatorio e Metodi per la Salute, Università di Milano-Bicocca

14. People’s Health Movement

15. Psichiatria Democratica

16. Rete Arte e Medicina

17. Rete Mediterranea per l’Umanizzazione della Medicina

18. Slow Food Italia

19. Slow Medicine

20. SIMP Società Italiana di Medicina Psicosomatica

21. Italia che cambia

22. Vivere sostenibile

23. Fondazione allineare sanità e salute

24. Federspecializzandi

25. Sportello Ti Ascolto – Rete di Psicoterapia sociale

26. ASSIS- Associazione di studi e informazione sulla salute

Media relation Rete Sostenibilità e Salute

- Portavoce: Jean-Louis Aillon – rete@sostenibilitaesalute.org

- Sito: www.sostenibilitaesalute.org

- Pagina Facebook: Rete Sostenibilità e Salute

- Video: La rete Sostenibilità e Salute; La Carta di Bologna (spot), Presentazione della Carta di Bologna

Allegato sul Sistema Nazionale Linee Guida

Questo Allegato si allaccia al documento di analisi e proposte della Rete Sostenibilità e Salute su “Appropriatezza e Linee Guida, tra prove scientifiche, bisogni della singola persona e interessi commerciali”.

Per la costruzione di standard adeguati, che i sanitari conoscano e di cui tengano conto, per integrarli con la propria esperienza clinica e con il contesto e le preferenze individuali degli assistiti, il SSN ha attivato un Sistema nazionale di produzione di Linee Guida/SNLG.

La Legge istitutiva (L. 24/2017, cosiddetta “Legge Gelli”, sulla Responsabilità professionale) prevede all’art. 5:

“Gli esercenti le professioni sanitarie, nell’esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabilitative e di medicina legale, si attengono, salve le specificità del caso concreto, alle raccomandazioni previste dalle linee guida pubblicate ai sensi del comma 3 ed elaborate da enti e istituzioni pubblici e privati nonché dalle società scientifiche e dalle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritte in apposito elenco istituito e regolamentato con decreto del Ministro della salute” “L’Istituto superiore di sanità [ISS] pubblica nel proprio sito internet le linee guida e gli aggiornamenti delle stesse indicati dal SNLG, previa verifica della conformità della metodologia adottata a standard definiti e resi pubblici dallo stesso Istituto, nonché della rilevanza delle evidenze scientifiche dichiarate a supporto”.

E all’art. 6:

“(Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario) … Qualora l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto”.

La Legge sembra però sottovalutare i condizionamenti cui oggi è sottoposta la maggior parte delle Società scientifico/professionali(28, 29) , e attribuisce un grande potere a Società monoprofessionali, di proporre Linee Guida che – se valutate con favore dall’ISS dal punto di vista dei requisiti metodologici di costruzione, possono diventare standard normativi. Una prima versione del Ddl, poi per fortuna almeno in parte emendata, delegava addirittura alle sole Società Scientifiche (escludendo tutti gli altri attori!) la titolarità per legge di stabilire ciò cui tutti i sanitari italiani si dovrebbero attenere per non rischiare.

Purtroppo già oggi molte Linee Guida/LG di Società Scientifiche sono condizionate (anche) da:

a) punti di vista parziali, non ricomposti in visioni sostenibili

b) umane logiche autoreferenziali

c) relazioni finanziarie con produttori di tecnologie sanitarie(30) (che aumenterebbero per Società Scientifiche titolari di questo nuovo potere, di fatto percepito come vincolante per tutti i clinici).

Inoltre gli interessi degli specialisti di una disciplina portano oggettivamente a forte enfasi sulle proprie prestazioni, per come essi sono pagati e incentivati sul lavoro e in libera professione, per carriera, potere, prestigio…

Questi elementi strutturali possono operare anche dove appaiano formalmente rispettati (gran parte de)i criteri della Checklist AGREE II per la “valutazione di qualità” delle LG, o degli standard del Guidelines International Network (G-I-N), ad es. quando le risorse di sponsor commerciali consentano di acquisire sarti di grande abilità…

Le nostre proposte erano e sono che le Società Scientifiche non possano essere sole né prime titolari di LG/raccomandazioni per i sanitari italiani, a maggior ragione per chi opera nel SSN.

È positivo che le LG nazionali (che dovrebbero avere valore di orientamento scientificoculturale più che normativo) siano sviluppate da un Sistema Nazionale LG, coordinato da pubbliche istituzioni. Tuttavia riteniamo che:

• dovrebbero essere sviluppate da gruppi di multidisciplinari di lavoro, coordinati da Pubbliche Istituzioni, che dovrebbero comprendere anche esponenti delle Società Scientifiche e degli Ordini, insieme a metodologi con esperienza di LG, esperti di valutazioni comparative di interventi sanitari, rappresentanze di assistiti, tutti tenuti a dichiarare le proprie relazioni finanziarie, inclusi dirigenti di sanità pubblica in grado di entrar nel merito di valutazioni di efficacia e costo-efficacia, e responsabilità personale verso il datore pubblico di lavoro di esplicitarne l’impatto previsto sui costi del SSN

• le bozze di LG andrebbero aperte a contributi /commenti pubblici prima di adozioni formali (come fanno NICE nel Regno Unito, USPSTF negli USA, ecc.), che le arricchiscano e ne favoriscano la condivisione.

Bibliografia

(si vedano anche le voci bibliografiche da 1 a 21 riferite al Documento della Rete Sostenibilità e Salute su “Appropriatezza e Linee Guida, tra prove scientifiche, bisogni della singola persona e interessi commerciali”)

1. Fabbri A et al. Conflitto di interesse tra Società professionali di Medicina e Industria: uno studio incrociato dei Siti Web delle Società di Medicina italiane. BMJ Open 2016; 6: e011124.

2. Si veda anche la ricchissima documentazione sui conflitti di interesse in Sanità nelle periodiche Newsletter del Gruppo NoGrazie. http://www.nograzie.eu/chi-siamo/

3. Fondazione Allineare Sanità e Salute. Responsabilità professionale. Linee Guida affidate per legge alle Società scientifiche da sole? Errore strategico da evitare. Presentazione all’11a Conferenza nazionale GIMBE https://fondazioneallinearesanitaesalute.org/2016/03/presentazioni-11a-conferenzagimbe/.

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Pubblicato in: News, Riflessioni
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