Schede, non atti pubblici

da CORRIERE MEDICO N.22 del 6 OTTOBRE 2005

Non vi è identità di vedute sulla natura della scheda sanitaria individuale e sui relativi obblighi giuridici e responsabilità del medico di medicina generale, che ne è anche il custode.
Cerchiamo pertanto di fare un po' di chiarezza tenendo presente la normativa che l'ha prevista e le finalità della sua istituzione.
La scheda è stata introdotta dall'articolo 31 dell'accordo collettivo nazionale per la medicina generale (dpr 270 del 28 luglio 2000) il quale prevede, a carico del medico generalista convenzionato con il Ssn, un vero e proprio obbligo giuridico di tenere, compilare e custodire questo documento di ciascuno dei suoi assistiti quale strumento tecnico-professionale finalizzato a migliorare la continuità assistenziale e anche per consentirgli di collaborare a eventuali indagini epidemiologiche.
Sempre in base alla stessa norma, il generalista deve inserire nella scheda tutti i dati relativi allo stato di salute dell'assistito, provvedendo all'aggiornamento della stessa in caso di variazioni.
E' altresi obbligato alla conservazione dei dati rispettando le norme sulla privacy (legge 675 del '96 come modificata dal decreto legislativo 196 del 30 giugno 2003 entrato in vigore dall'1° gennaio 2004).
Ma quali norme regolano la scheda sanitaria e quali le differenze rispetto alla cartella clinica?
La prima importante differenza rispetto alla cartella clinica è che la scheda sanitaria è destinata esclusivamente all'uso del medico di fiducia dell'assistito contenendo la sua storia clinica e assumendo rilevanza, sempre per il generalista, anche ai fini delle certificazioni richieste dall'assistito.
Per contro, la cartella clinica, compilata per ogni ricovero ospedaliero, è destinata anche ai rapporti esterni e può essere richiesta addirittura da terzi quando particolari esigenze lo impongano (decreto legislativo 196 del 2003).
Tuttavia, la scheda, al contrario di quanto avviene per la cartella clinica che costituisce un vero e proprio atto pubblico, nonostante sia compilata da un pubblico ufficiale (quale appunto il medico generalista convenzionato) non acquista un tale valore a meno che, in alcune situazioni, la sua esibizione sia necessaria, come nel caso di ricovero ospedaliero urgente.
In tale ipotesi, infatti, il medico generalista è tenuto a compilare sia la richiesta di ricovero sia la "scheda di accesso in ospedale" in cui deve indicare le ragioni cliniche della richiesta di ricovero urgente, i dati amnestici, i provvedimenti terapeutici eventualmente in corso e gli accertamenti diagnostici effettuati.
In questi frangenti, dunque, la scheda sanitaria acquista la natura di atto pubblico solo in quest'ultima evenienza. Negli altri casi ha valore di certificazione.
La Corte di cassazione non si è mai occupata specificamente della problematica relativa alla natura e alla rilevanza della scheda individuale sanitaria redatta dal generalista.
In una recente decisione ha tuttavia affrontato l'analoga questione della natura della ricetta medica redatta dal medico di medicina generale (Sezioni unite penali della Cassazione, sentenza 6.752 del 7 giugno 1998).
Al riguardo la Suprema corte afferma che la ricetta medica non è un atto pubblico, ma una certificazione amministrativa anche se redatta da un pubblico ufficiale quale appunto il medico generalista.
E ciò in quanto con essa il sanitario si limita a compiere un'attività amministrativa che attesta il diritto dell'assistito all'erogazione dei farmaci.
Diversamente, nel caso in cui il generalista attesti in una certificazione di aver personalmente compiuto una determinata attività a favore del proprio assistito e di aver accertato la sussistenza di uno stato patologico del medesimo in realtà inesistente, allora in tal caso detta certificazione assume la natura di atto pubblico.
Quali le conseguenze?
Che, nell'ipotesi di ricetta falsa, è applicabile l'articolo 480 del codice penale che prevede il reato di falso in certificazioni amministrative punendolo con una pena fino a due anni di reclusione.
Mentre, nel caso di false certificazioni, sussiste il ben più grave reato di falso in atto pubblico punito dall'articolo 479 del codice penale con una pena fino a sei anni di reclusione.
Applicando questi principi all'ipotesi di compilazione della scheda sanitaria relativa a un assistito, in cui ad esempio il sanitario attesti falsamente l'avvenuta prescrizione di determinati farmaci o l'informazione ai fini del consenso informato, allora tale falsificazione rientrerà nell'ipotesi appena accennata del falso in certificazione amministrativa (articolo 480 codicie penale), mentre nel caso in cui ad esempio il medico attesti falsamente nella scheda l'accertamento di uno stato patologico (in realtà inesistente) e poi lo riproduca nella richiesta di ricovero ordinario e urgente in ospedale, allora sarà prospettabile l'esistenza del più grave reato di falso in atto pubblico punito dall'articolo 479 del codice penale.
Va poi precisato che oggi per il generalista è possibile sostituire (dpr 445 del 28 dicembre 2000 - Testo unico delle telecomunicazioni) la scheda individuale cartacea con una digitale.
L'articolo 6 di tale dpr dispone che le pubbliche amministrazioni e i privati hanno facoltà di sostituire, a tutti gli effetti, i documenti dei propri archivi e gli altri atti dei quali per legge sia prevista al conservazione su supporto informatico purché sia garantita la conformità con i documenti originali.
Si pone a questo punto il problema di indicare il numero di anni nei quali il medico generalista è tenuto alla conservazione della scheda sanitaria.
La legge nulla dice specificamente al riguardo.
Bisogna, quindi, far riferimento alla cartella clinica.
Ed anche per la cartella non esiste una disposizione di legge che indichi con puntualità i tempi di conservazione.
Secondo l'opinione prevalente, convalidata dalla circolare del ministro della Sanità del 19 dicembre 1986, indirizzata agli assessori regionali della Sanità, la sua conservazione è illimitata rappresentando essa un atto ufficiale destinato a garantire la certezza del diritto e a costituire fonte per le ricerche in campo sanitario.
Quest'ultima tesi oggi deve ritenersi avvalorata dal testo unico sulla privacy (decreto legislativo 196 del 30 giugno 2003) in cui è prevista la possibilità di chiunque intenda far valere un proprio diritto innanzi al giudice il cui riconoscimento è collegato all'accertamento del contenuto della cartella clinica che potrà essere acquisita in ogni tempo.
Parecchi anni fa vi fu una circolare del ministro della Sanità (la 162 del 5 agosto 1968) che consigliava un periodo minimo di conservazione di 25 anni, tuttavia tale circolare deve ritenersi superata dalla successiva del 19 dicembre 1986 di cui si è innanzi parlato.
Va da sè, a questo punto, che quanto detto per la cartella clinica vale anche per le schede individuali sanitarie redatte dal medico di famiglia per il proprio assistito.

La violazione della privacy è spesso soltanto virtuale

da CORRIERE MEDICO N. 26 - 3 NOVEMBRE 2005

L'analisi sulla gestione e conservazione della scheda-assistito del medico generalista (si veda Corriere Medico del 6 ottobre, pagina 4) fa discutere e qualche volta può anche indurre dei dubbi, che è bene chiarire riprendendo, e dettagliando, i termini della questione.

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Il paziente - questa è la necessaria premessa - ha diritto a ricevere personalmente la propria cartella clinica o la propria scheda sanitaria, nonché ad avere la comunicazione di ogni notizia attinente il suo stato di salute.
E tutto ciò lo si ricava dall'impianto della legge sulla privacy (la 675 del 1996 come modificata dal decreto legislativo 196 del 30 giugno 2003), che ha unificato tutte le normative in materiain un Testo unico.
Quest'ultimo, che si compone di 186 articoli, ne ha dedicati ben diciannove (dall'articolo 75 al 94) alla tutela dei dati relativi alla salute; per contro, la vecchia legge del 1906 conteneva solo due norme al riguardo (gli articoli 22 e 23).
Il Testo unico ha recepito il principio, presente nella legislazione tedesca, della necessità del trattamento dei dati personali in base al quale essi possono essere trattati, e quindi rivelati, per il raggiungimento di finalità previste dalla legge a prescindere dal consenso dell'interessato (ad esempio per far valere un proprio diritto in un giudizio civile o amministrativo).
La nuova legge ha poi attribuito al paziente un nuovo diritto: quello della protezione dei dati personali in aggiunta a quello, già sancito dalla vecchia legge del 1906, del diritto al riservatezza dei medesimi.
Ed ha anche innovato in ordine alle preesistenti disposizioni sul rilascio della cartella clinica e dell'acclusa scheda di dimissioni.
La vecchia normativa, inatti, non si occupava specificamente dei due documenti limitandosi a dire, in via generale, che per ogni situazione la rivelazione dei dati relativi allo stato di saluto di un malato poteva essere effettuata solo "tramite un medico designato dal paziente" (articolo 83).
Il Testo unico del 2003 ha introdotto anche una norma ad hoc per il rilascio delle cartelle cliniche: è l''articolo 92.
Ha stabilito che eventuali richieste della cartella clinica a strutture pubbliche o private da parte di soggetti diversi dall'interessato possono essere accolte solo se tale richiesta è dettata da un fine tutelato dalla legge.
Il che può avvenire per far valere, in sede giudiziaria o altrove, un diritto del rango pari a quello della tutela dei dati relativi allo stato dì salute dell'interessato, quale ad esempio una controversia di lavoro che un medico intenta nei confronti dell'ente per rivendicare delle prestazioni effettuate in un determinato periodo di tempo e per dimostrare tutto ciò produce la cartelle cliniche relativi ai pazientí da lui assistiti, rivelando così la loro patologia.
Pertanto, alla stregua dei vigenti principi normativi risulta da una parte protetto il diritto del paziente alla riservatezza dei dati personali e, dall'altra, anche tutelato il diritto del terzo a divulgare i dati ove ciò sia finalizzato a far valere un proprio diritto.
Prima domanda: se ciò è vero, come si concilia tutto ciò con l''espressione usata dalla legge sulla privacy, secondo cui il paziente deve conoscere la cartella clinica, che lo riguarda direttamente, tramite un medico da lui designato?
Se la norma venisse interpretata come divieto assoluto, da parte delle strutture pubbliche o private, di rilasciare "direttamente" all'interessato la propria cartella clinica verremmo a trovarci dinanzi a una situazione giuridicamente assurda; sarebbe tutelato più il diritto del terzo a richiedere la cartella di un paziente, e venire quindi a conoscenza della sua patologia per far valere un proprio diritto, rispetto a quello della persona interessata di conoscere ogni dato relativo alla propria salute.
La prova che ciò sarebbe una vera e propria assurdità si ha da un rilievo della Corte di cassazione, che ha riconosciuto il reato di omissione in atti di ufficio (articolo 328 del codice penale) per la mancata rivelazione a un paziente, da parte di un medico\nospedaliero, della diagnosi di una grave patologia riscontrata (V sezione penale della Cassazione, sentenza del 23 marzo '97).
In un una altra sentenza, poi, la Suprema corte ha confermato la condanna (già emessa dalla Corte di appello) di un medico al risarcimento dei danni causati al paziente per aver omesso di comunicare a quest'ultimo una diagnosi infausta (III sezione civile della Cassazione, sentenza 14.488 del 29 luglio 04).
Secondo dubbio: ma allora come si interpreta l'inciso, contenuto nell''articolo 84 del Testo unico sulla privacy, secondo cui i dati personali sulla salute vanno comunicati all''interessato solo tramite il medico da lui designato?
Va interpretato soltanto come un obbligo di carattere etico: lo fissa legge a carico del medico in relazione alla possibile lesione della sfera psicofisica del paziente che potrebbe derivargli in caso di prognosi infausta.
Si tratta quindi, in buona sostanza, di una disposizione normativa formulata sulla base di un''etica medica incentrata in prevalenza\nsul dovere principale del medico di non recare danno all'integrità del proprio paziente.
Per concludere, va detto che dal punto di vista della sanzionabilità penale, riferibile alle violazioni della normativa sulla privacy attraverso l'illecita rivelazione a terzi dei dati relativi allo stato di salute, essa deve ritenersi più virtuale che reale.
E difatti il Testo unico, che sul punto non ha modificato la\nvecchia disposizione del 1996, prevede (articolo 167) che tale rivelazione possa essere penalmente perseguita (reclusione da uno a tre anni) solo nel caso in cui sia stata posta in essere dal medico "al fine di trarre per sé o per altri profitto o di recare un danno al paziente" e da ciò sia effettivamente derivato a quest''ultimo un nocumento.
Non basta quindi la rivelazione a terzi, ma è necessaria una volontà dolosa del medico diretta a trarre per sé un profitto o a danneggiare il paziente (dolo specifico) e che da tale rivelazione sia derivato effettivamente un danno.
Si tratta, come appare evidente, di una situazione che nella realtà non si può configurare facilmente. Ma se una responsabilità penale è difficilmente configurabile, lo è, al contrario, quella civile per il risarcimento dei danni patiti dal paziente a seguito della rivelazione effettuata dal medico.
Il malato, se ha subito dei danni economici, può infatti far causa al medico chiedendo il risarcimento degli stessi.